한달동안 제게 보상문의를 주셨던 분들중에 보험회사가 의료자문을 동의하지 않으면
보험금 지급을 거부한다고 하더라구요 특히 이슈가 많이 되었던 고주파절제술 관련 지급거부였는데요.
저같은 경우 보험설계사다 보니 고객이 한푼이라도 더받게 해드리고싶어서 최대한 알아보았습니다!
다른설계사분한테 가입을 했다 하더라두 법리적인 지식과 보험금 청구에 기술적인 부분이 필요하다면 언제든지
도움 드리려고 대기중입니다!
아무것도 모르고 막막한 고객분들에게 선한 유익을 끼칠 수 있도록 손해사정사법이나 변호사법을 위반하지
않는선에서 가이드라인을 그렸고, 그부분에 대해 포스팅을 작성하려고 합니다.
보험회사의 의료자문요청으로 보험금지급을 거부할때!
보험약관은 한국말로 쓰여있는데도 페이지만 수백페이지가 넘고
참어렵습니다.
저조차도 보험약관을 이해하는데 매일 수시간씩 몇년을 공부했으나 완벽히
이해했다고는 생각하지않아요 ㅠㅠ
게다가 일반소비가 같은경우 보험약관을 보게되면 혼란에 빠지게 되는데요
대부분 보험금 부지급이 발생할시 보험약관을 읽어보실텐데
그렇기에 담당설계사에 도움을 받으면 좋겠지만 사실 약관자체나 보장개시일을 고객보다
모르는 설계사분들도 굉장히 많습니다 ㅠㅠ
의료자문 역시 마찬가지인데 보험회사측이 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감하거나
보험금 지급을 거부하는 사례가 정말 많습니다.
보상과: 제3의료자문을 받는것에 대해 소비자가 미리동의를 안한다면 보험금심사자체가 불가능합니다.
고객:무조건 동의를 해야되는건가요? 약관상 서로협의하는거 아닌가요?
보상과:동의하지않으면 보험금 지금은 연기되고 심사할수가 없게됩니다
고객님께 미리 녹음을 하라고 말씀드렸기에 해당녹취내용으로 소비자 보호파트에 민원을
제기했고, 약관상 부당한 안내로 의료자문없이 보험금이 곧바로 지급되었습니다.
또 다른사례로는 보상과측에서 먼저 소송거세요. 하시더라구요
역시 마찬가지로 voc내부민원제기를 했고 보상과측에서 다음날 말실수를 했다고 전화가
왔습니다. 결국, 마찬가지로 보험금은 지급되었습니다!
여기서부터 팁은 보상과와의 내용은 꼭녹음하기!
결국, 사람이 하는일이니 최대한 실수를 이끌어내는게 포인트입니다!
근데 이게 부당한 제기일까요?
한번 약관으로 되돌아가보겠습니다
보통약관 보험금 지급절차
1항:회사는 보험금의 청구에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지, 또는 전자우편
등으로 송부하며 서류를 접수한 날로부터 3영업일 내에 보험금을 지급합니다.
2항:1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사,확인하기 위해서 제 1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명확하게 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급 예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여
피보험자, 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다
>>해설
1항의 약관은 보험금 청구를 받은날로 3영업일 이내에 보험금 지급하라고 명시되있음!
2항에서는 1항의 보험금 지급사유를 더면밀하게 살펴보기 위해 3영업일 이내에 보험금을
지급하지 못하는경우 이를 확인하기 위해 보험금 지급을 미룰 수 있고 이를 구체적인 사유와 함께
피보험자 또는 보험수익자에게 통지한다는 조항!
결론: 지급예정일은 소송제기/금감원민원/수사기관 조사등이 아니라면 30일이내에 지급해야한다는 뜻!
사실 의료자문같은경우 무조건동의vs동의하면 안된다
이렇게 이분법으로 가를수가없습니다!
아마 고객 보호차원에서 무조건 동의하지 말라는 얘기가 인터넷에서 떠도는것 같습니다.
보험회사는 의료심사 결과만으로는 보험금삭감,지급을 거부할수없는데요
결국 돌오돌아 제 3기관 의료자문까지 가게되는데요,
소비자측이 제3기관 의료자문을 거부하는 경우 보험회사가 제 3병원 의료자문을
소비자에게 강제할수는 없습니다!
대부분은 소비자를 진료한 의사의 진단을 부정하려는 저열한 의도가 숨어있는데요..
(보험회사에 유리한 자문이 통계상으로만 97%육박합니다!)
결국 제 2항에서 규정한 30일쯤이 된다면 보험회사는 소비자가 제출한 의료기록과
병원에서 복사해 갔던 의료기록으로 보험금심사를 합니다. 그결과에 따라 보험금지급여부를
판단하게 됩니다.
이렇게 진행하는게 제 3기관 의료자문으로 일반적으로 유리하게 되는데요
30일이 지났음에도 보험회사가 보험금지급 거부할시
크게 4가지로 나뉘게 됩니다!
1.전문 손해사정사.보험전문 변호사를 선임하여 대응한다
2.건강보험 심사평가원 의료적정성 위원 명단에서 각위원에게 직접적으로 의료자문 요청한다!
3.종합병원 소속 이상의 전문의인 지인의사(두다리건,세다리건)에게 부탁한다!
4.사안을 살펴보고 금감원 민원진행!(보험전문가 도움필수)
*상기 내용은 설계사 개인의 생각이며 계약체결의 손익은 계약자 및 피보험자에게 귀속됩니다.
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